Bakgrund

Efter beslut i kommunfullmäktige erbjuder Svedala kommun sedan början av 2025 ett team som tar emot patienter efter utskrivningen från sjukhus, så kallade Hemteamet. Hemteamet består av en undersköterska och en fysioterapeut. Sedan tidigare har Svedala kommun en biståndshandläggare och en sjuksköterska som ansvarar för Samverkan vid utskrivning, SVU. Detta team är utökat med Hemteamets fysioterapeut.

Målet med Hemteamet är att skapa trygghet för patient i samband med hemgång från sjukhus eller korttidsboende. Detta uppnås genom att erbjuda kontinuitet vid besök, rehabilitering i hemmet, möjliggöra och uppmuntra självständighet samt öka aktivitet och delaktighet i vardagen.

Arbetssätt

• SVU-teamet planerar och kartlägger samtliga inskrivna patienter i Mina planer, med undantag för patienter inom LSS, Socialpsykiatri och Särskilt boende.
• Digitalt möte sker varje morgon kl. 08.45 mellan SVU-teamets biståndshandläggare och hemtjänstens samordnare för att stämma av nyinskrivna patienter, samt vid behov utbyta ytterligare information om redan inskrivna patienter.
• Digitalt möte sker varje dag kl. 12.00 mellan SVU-teamet och samordnare.
• Målgruppen som är aktuella att erbjudas Hemteamet är i huvudsak nya patienter utan tidigare insatser. För patienter med komplexa omständigheter ska dialog ske mellan SVU-teamet och samordnare i ett tidigt skede innan Hemteamet erbjuds.
• I samband med hemgång möter den/de professioner från Hemteamet som bedöms behov av. Hemtjänstens samordnare besöker patient i anslutning till hemgången alternativt senare samma dag. 
• Patienter som inte får stöd av Hemteamet tas om hand av ordinarie hemtjänst och rehabpersonal på aktuellt område.
• SVU-sköterska planerar samtliga patienter med sjuksköterskeinsatser och dagen för hemgång. Sjuksköterska överlämnar därefter till aktuellt område.
• Hemgång från korttiden hanteras av Hemteamet i samråd med Toftaängens arbetsterapeut och fysioterapeut.
• Hemteamet erbjuds dagtid under vardagar i upp till två veckor med möjlighet till en veckas förlängning.
• Hemteamets undersköterska eller fysioterapeut närvarar vid hemtjänstens kvällsrapport dagen för hemgång samt dagen därpå. Om Hemteamet befinner sig i Svedala sker kvällsrapport med hemtjänst Norr via telefon.
• Vid relevanta förändringar i patientens status, som har betydelse för insatserna på kväll och/eller helg, överrapporterar Hemteamets undersköterska detta till samordnare.
• Vid period av lägre arbetsbelastning kan Hemteamets undersköterska hjälpa till i ordinarie hemtjänst. Undersköterska tar vid dessa tillfällen kontakt med samordnare.
• I samband med avslut av Hemteamet kartlägger Hemteamets undersköterska, tillsammans med patient, nuvarande status samt kvarstående behov av insatser. Kartläggningen dokumenteras i patientens genomförandeplan som därefter skickas till biståndshandläggare och samordnare.

Utvärdering

Utvärdering sker genom enkät efter avslutad period. Frågorna fokuserar på patientens upplevelse av trygghet och insatsens kvalité. Ytterligare en utvärdering sker 4-6 veckor efter avslutat Hemteam genom telefonsamtal/hembesök av fysioterapeut eller undersköterska.