Social dokumentation

Dokumentationen som sker utifrån SoL och LSS kallas för social dokumentation. Det finns
grundläggande bestämmelser för vad som ska dokumenteras i socialtjänsten.
Dokumentationen ska omfatta beslut och åtgärder i ärendet samt faktiska omständigheter och
händelser av betydelse. Exakt vilka uppgifter det gör sig om beror på det enskilda fallet. Detta
dokument beskriver kortfattat vad som är viktigt att tänka på vid dokumentation. Vid behov av
att fördjupa kunskapen gällande dokumentation finns hänvisningar i slutet av denna rutin.

Varför social dokumentation?

För den enskilde
Dokumentationen fyller en viktig funktion gällande den enskildes rättssäkerhet.
Dokumentationen innebär att man kan följa upp och utvärdera om den enskilde ges rätt
insatser eller om något behöver förändras. Den spelar även roll för den enskildes delaktighet i
hur insatsen genomförs. Den enskilde ska informeras om att dokumentation sker.

För verksamheten
Dokumentationen är ett bra arbetsverktyg för att man ska kunna följa åtgärder, faktiska
omständigheter och händelser av betydelse. Utföraren ska kunna få tillräcklig information för
att ge rätt stöd utifrån den enskildes behov och resurser. Genom dokumentationen framgår att
den enskilde får det stöd den har rätt till enligt beslut.

För insyn och tillsyn
För att möjliggöra insyn (t ex socialnämnden) och tillsyn (t ex IVO och JO) är det viktigt att
utredning och genomförande av insatser för den enskilde kan följas. En ofullständig
information medför svårigheter för verksamheten att lämna korrekta uppgifter om den
enskilde, samt uppmärksamma eventuella brister och möjliggöra tillsyn.

Viktigt att tänka på när man dokumenterar

Dokumentation ska föras på ett respektfullt sätt utifrån den enskildes integritet. I
socialtjänstlagen anges tre vägledande uttryck.

1. Tillräcklig
Onödiga uppgifter om den enskildes förhållande får inte finns med.

2. Väsentlig
Sådant som är av betydelse för den enskildes fortsatta vård och omsorg ska finnas
med. Dessutom ska händelser som innebär avsteg från det normala dokumenteras.

Oviktiga saker behöver inte dokumenteras.

3. Korrekt och ändamålsenligt
Det är viktigt att dokumentationen är skriven på ett sådant sätt att den inte upplevs
som kränkande av den enskilde. Dokumentationen ska skrivas på ett sådant sätt att
den enskilde kan ta del av den. Språket bör vara enkelt och ledigt. Om den enskilde
anser att någon uppgift i dokumentationen är oriktig skall detta antecknas.
Dokumentationen ska vara saklig och inte innehålla ovidkommande omdömen som
ska uppfattas som kränkande eller nedsättande av den enskilde. Det ska framgå vad
som är faktiska omständigheter och vad som är bedömningar/värderingar.

Personakt
Personakten är grund för all dokumentation i ett enskilt ärende. Alla handlingar som kommer
in eller upprättas och som rör den enskilde personen ska förvaras i personakten. Personakten
kan vara elektronisk och/eller fysisk (dvs pappersformat).

Förvaring, tillgänglighet och loggkontroller
Dokumentationen ska förvaras säkert och vara tillgänglig för behörig personal. Handlingarna i
pappersform ska förvaras i låsbart och brandskyddat skåp. Digital information ska på
motsvarande sätt säkras mot intrång, skadegörelse med mera.

Den sociala dokumentationen ska vara tillgänglig för personal som deltar i arbetet kring den
enskilde i den utsträckning som behövs för att kunna utföra sitt arbete. Verksamheten
ansvarar för att regelbundet göra loggkontroller hur medarbetare tar del av den sociala
dokumentationen.

Barnperspektivet
Av dokumentationen ska framgå vilken information som har lämnats till barnet, när och på
vilket sätt informationen har lämnats och vem som har lämnat den. Det ska också framgå vilka
åsikter barnet fört fram och vilken hänsyn som tagits till dennes åsikter samt hur barnets bästa
som helt har beaktats. (§12-18 SOSFS 2014:5)

Om barnet eller den unge inte har fört fram sina åsikter i frågor som gäller honom eller henne,
ska det framgå hur man har gått till väga för att så långt möjligt klarlägga barnets eller den
unges inställning på annat sätt.

Att skriva journalanteckningar

Vem ska skriva?
Grundregeln är att deltar man som socialsekreterare eller behandlare i ett möte har man
dokumentationsskyldighet utifrån sin roll i mötet. Det innebär att exempelvis när utredningssamtal
genomförs ansvarar socialsekreteraren för att dokumentationen görs iLifecare och när behandlare
träffar klienter för behandlingssamtal journalför denna i Journal Digital. Vid gemensamma möten som
uppstarts- eller uppföljningsmöten där både socialsekreterare och behandlare deltar dokumenterar
socialsekreteraren och behandlare i sina respektive journalsystem.

När ska dokumentation ske?
Dokumentationen ska ske fortlöpande och utan skäligt dröjsmål. Det innebär att man ska dokumentera i anslutning till möte eller händelse eller senast innan arbetsdagens slut. Dokumentation får inte skjutas till lediga stunder i framtiden.

Dokumentationens omfattning
Den sociala dokumentationen ska enbart innehålla de uppgifter som är av nödvändiga för att säkerställa att den enskilde får den vård som är beviljad och överenskommen. Behovet av att dokumentera under genomförandet av en beslutad insats varierar beroende på insatsen
karaktär. En utgångspunkt för att avgöra hur omfattande dokumentationen behöver vara, är att ny personal ska kunna utföra sina arbetsuppgifter med hjälp av de uppgifter som finns dokumenterade.

Språket i dokumentation
Språket ska vara lättförståeligt och förkortningar ska undvikas men används de ska de vara
vedertagna. Journalanteckningarna ska så långt som möjligt följa de nationellt fastställda
termer och begrepp som finns. Svenska skrivregler ska följas.

Vad ska dokumenteras

Journalanteckningar
Journalanteckningar som görs i samband med ett möte bör vara begränsade till uppgifter om
vilka personer som har deltagit vid mötet, vilka frågor som man i huvudsak har behandlat och
vad mötet har resulterat i.

Information i journalanteckningar:
– Vem deltog i mötet, för och efternamn.
– Yrkestitel på mötesdeltagarna.
– Var mötet ägde rum.
– Syftet med mötet.
– Om den enskildes situation förändrats.
– Om systematiska bedömningsinstrument använts.
– Om den enskilde anser att någon uppgift i dokumentationen är oriktig.
– Anteckningen ska vara värderingsfri.
– Anteckningen ska avse den enskilde.
– Inget internt språk, interna uttryck eller smeknamn ska användas.
– Informationen ska vara strukturerad och tydligt utformad.
– Inte innehålla uppgifter om tredje person om det inte är absolut nödvändigt.
– Inga egna tolkningar.
– Beskriva resurser och framsteg, inte bara problem och svårigheter.

Utredning
Det är viktigt att en utredning i ett ärende avgränsas med utgångspunkt från de
frågeställningar som ska besvaras utan att styra utredningen mot ett visst resultat. Arbetet
med att samla in, analysera och väga samman olika uppgifter syftar till att skapa ett allsidigt,
relevant och tillförlitligt underlag för ett beslut i ärendet. Kraven för dokumentation inom
socialtjänsten betyder inte att uppgifter som redan finns dokumenterade på ett annat ställe i
personakten ska dokumenteras en gång till (ibland kallat dubbeldokumentation). En utredning
ska inte göras mer omfattande än vad som behövs och utredningen ska bedrivas så att inte
någon onödigt utsätts för skada eller olägenhet.

Uppdrag/Vårdplan
Uppdraget/vårdplanen beskriver bland annat målet med vården och vilka särskilda insatser
som behövs för att tillgodose klientens behov. Uppdraget/vårdplanen tas fram tillsammans
med vårdnadshavarna eller den vuxne innan socialnämnden fattar beslut om vård, och ska
undertecknas av vårdnadshavaren och den vuxne och av barnet om det fyllt 15 år.
Uppdraget/vårdplanen ligger till grund för framtagandet av genomförandeplan som beskriver
hur insatserna konkret ska genomföras.

Genomförandeplan
Socialnämnden beslutar om insatser för den enskilde. Hur en insats ska genomföras ska
dokumenteras i en genomförandeplan med hänsyn tagen till den enskildes
självbestämmanderätt och integritet. Genom planen tydliggörs både för den enskilde och för
personalen vad som ska göras, vem som ska göra vad, när och hur. Genomförandeplanen tas
fram hos utföraren tillsammans med vårdnadshavarna och kan innehålla information om
aktiviteter och mål för insatsen. Genomförandeplanen ska användas som utgångspunkt för de
kontinuerliga journalanteckningar som förs hos utföraren. Av genomförandeplanen ska det
framgå:
– Vilket eller vilka mål som gäller, enligt de beslut som individen fått.
– Om insatsen innehåller en eller flera aktiviteter och vad målen för varje aktivitet är
– Vem som är ansvarig för att genomföra aktiviteter.
– Hur en insats ska genomföras i praktiken.
– Hur utföraren ska samverka med till exempel handläggare, socialsekreterare, hälsooch sjukvården, skolan eller Arbetsförmedlingen.
– När och hur insatsen som helhet eller olika aktiviteter som ingår i insatsen ska följas
upp
– Om individen har deltagit i planeringen och i så fall vilken hänsyn som har tagits till
hens synpunkter och önskemål.
– Vilka andra personer som deltagit i upprättandet av genomförandeplanen
– När planen har fastställts.
– När och hur planen ska följas upp.

Arkivering, bevarande och gallring
När ärendet upphör ska akten lämnas till arkivet. Akten ska rensas innan överlämningen, se
se ”Rutin Rensning av akter”.

Skriftliga stöd gällande dokumentation

Vid behov av att fördjupa kunskapen gällande dokumentation kan man använda sig av
nedanstående litteratur för vägledning.

– Handläggning och dokumentation – Handbok för socialtjänsten
– Metodstöd för BBiC
– Socialtjänstlagen
– SOSFS 2014:5