Syfte och tillämpningsområde

Inom hälso- och sjukvården råder sekretess. Uppgifter om patientens hälsotillstånd och personliga förhållanden får bara lämnas ut eller tas fram när det är tillåtet enligt lag. Sekretessen följer av offentlighets- och sekretesslagen och patientdatalagen. Hur vi får dela och ta del av journaluppgifter via Nationell patientöversikt (NPÖ) regleras i lagen om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation (SVOD). Uppgifter får bara användas när det behövs för patientens vård eller annat tillåtet ändamål.

Denna rutin gäller för hälso- och sjukvård i hemmet, korttidsboende och dagverksamhet, dvs. all hälso- och sjukvårdspersonal som genom sitt arbete kan behöva ta del av patientjournaler genom NPÖ.

Rutinens omfattning:

• Information om inskrivningsmeddelande,
• när och hur personal får ta del av journaluppgifter,
• hur journaluppgifter får användas för kvalitetsarbete.
• Information om hur NPÖ och SVOD hänger ihop (bilaga).

Inskrivningsmeddelande som skickas från annan vårdgivare till Vård och omsorg

Vad är ett inskrivningsmeddelande?

När en patient skrivs in i sluten vård (på sjukhus) och den behandlande läkaren bedömer att patienten kan behöva kommunal hälso- och sjukvård efter utskrivning, ska den slutna vården skicka ett inskrivningsmeddelande till berörd enhet i kommunen.

Vad innebär det för Vård och omsorg?

När berörd enhet inom Vård och omsorg har fått inskrivningsmeddelandet ska enheten påbörja planering av de insatser som kan behövas, så att patienten kan lämna sjukhuset på ett tryggt och säkert sätt och få sina behov tillgodosedda efter utskrivning.

Inskrivningsmeddelandet i sig innehåller normalt inte fullständig journalinformation, men markerar att:

• Vård och omsorg nu har en förväntad patient,
• det är tillåtet att börja planera, och
• det kan bli aktuellt att ta del av mer detaljerad information.

Vad ska sjukhuset lämna över?

Vid utskrivning ska den slutna vården, om inte sekretess hindrar, överföra den information som är nödvändig för att kommunen ska kunna ge patienten hälso- och sjukvård efter utskrivningen.

Det kan t.ex. handla om:

• aktuell medicinlista,
• vårdsammanfattning,
• ordinationer till kommunal hälso- och sjukvård,
• rehabiliteringsplan,
• riskbedömningar (fall, nutrition, trycksår osv.).

Denna information ska överföras senast samma dag som patienten skrivs ut.

Att ta del av journaluppgifter via NPÖ

Vård och omsorg kan dessutom, utöver utskrivningsinformationen, behöva ta del av journaluppgifter från andra vårdgivare (t.ex. vårdcentral, sjukhus) via NPÖ med stöd av SVOD. För mer information om hur NPÖ och SVOD hänger ihop, se bilaga 1.

När är det tillåtet?

För att kommunens hälso- och sjukvård ska få ta del av andra vårdgivares journaluppgifter måste tre villkor vara uppfyllda (SVOD 3 kap. 1 §):

• Aktuell patientrelation
  • Patienten är inskriven för kommunal hälso‑ och sjukvård (t.ex. hälso- och sjukvård i hemmet, korttidsboende, dagverksamhet) eller det pågår en utredning/planering inför sådana insatser. Patienten har i praktiken lagts upp i Mina planer.
• Samtycke från patienten
  • Patienten har informerats om sammanhållen dokumentation och har samtyckt till att kommunen får ta del av uppgifterna via SVOD. Om vi inte redan har ett dokumenterat samtycke behöver vi kontakta patienten (t.ex. per telefon) och informera om sammanhållen dokumentation och fråga om samtycke.
• Uppgifterna har betydelse för vården
  • De uppgifter du vill läsa ska ha tydlig koppling till att planera, genomföra eller följa upp patientens vård här och nu (t.ex. läkemedel, diagnoser, vårdsammanfattningar, riskbedömningar).

Om något av ovanstående tre villkor inte är uppfyllt får du inte ta del av journaluppgifter via NPÖ.

Tänk på:

• Du får bara använda din behörighet för patienter du arbetar med.
• Läs inte gamla uppgifter som uppenbart saknar betydelse för nuvarande vård.
• Dokumentera inte värderande omdömen om andra vårdgivares arbete i journalen. Fokusera på patientens aktuella tillstånd och planerad vård.
• All åtkomst loggas och kan kontrolleras i efterhand.

Kvalitetsarbete och uppföljning

Vård och omsorg ska bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete inom hälso- och sjukvården. Journaluppgifter kan ibland behöva användas för detta.

MAS/MAR och kvalitetsgranskning

Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) får ta del av journaluppgifter i den utsträckning som är nödvändig för:

• markörbaserad journalgranskning,
• granskning av allvarliga händelser,
• uppföljning av vårdens kvalitet,
• framtagande av kliniska fallbeskrivningar (som ska avidentifieras).

All åtkomst ska vara:

• behovsprövad,
• förenlig med sekretess,
• loggförd i journalsystemet.

Övrig legitimerad personal – uppföljning

Legitimerad personal får ta del av journaluppgifter för uppföljning av den vård de själva har utfört:

• endast i den utsträckning som krävs,
• i nära anslutning till vårdtillfället,
• inte för ”allmän intresse” eller egen utbildning.

BILAGA 1

Information om NPÖ och SVOD

– vad är vad och hur hänger det ihop?

 

SVOD (lagen om sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation)

• Är en lag (2022:913) som reglerar hur vårdgivare får dela journaluppgifter med varandra.
• Anger villkoren för att en vårdgivare ska få ta del av en annan vårdgivares uppgifter:

• • det måste finnas en aktuell patientrelation,

• • patienten ska ha fått information om sammanhållen journal och kunna spärra uppgifter,

• • patienten ska normalt ha samtyckt till att uppgifterna läses,

• • uppgifterna ska kunna antas ha betydelse för vården.

• Reglerar också behörigheter, loggning och spärrar vid sammanhållen journal.

NPÖ (Nationell patientöversikt)

• Är ett IT‑system, en nationell e‑tjänst, som gör det tekniskt möjligt att se delar av patienters journaler från andra vårdgivare (t.ex. regionens vårdcentraler och sjukhus).
• NPÖ är en praktisk implementation av sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation, dvs. en ”vy” där du kan få direktåtkomst till andra vårdgivares uppgifter.

Hur hänger det ihop?

• SVOD är regelboken och anger om du får läsa andra vårdgivares journaluppgifter.
• NPÖ är verktyget och det är via NPÖ du rent praktiskt kan göra det.
• När du använder NPÖ måste alla krav i SVOD vara uppfyllda. Om det inte finns aktuell patientrelation, information, samtycke eller behov för vården, så är det inte tillåtet att läsa via NPÖ, även om systemet tekniskt släpper igenom.
• Det är alltid din egen vårdgivare/nämnd som är personuppgiftsansvarig för hur journaluppgifterna används, inte NPÖ som system.