Före inflyttning

• Kommunikation med slutenvården sker av områdesansvarig fysioterapeut och arbetsterapeut tillsammans med SVU-ansvarig sjuksköterska och biståndshandläggare.
• Biståndshandläggare kontaktar korttidens enhetschef och förhör sig om tillgång till korttidsplatser. Vid frånvaro ska enhetschefens telefon vara kopplad till beslutsfattande kollega.
• Vid beslut om korttidsplats skickar biståndshandläggare Lifecare meddelande till korttidens enhetschef, sjuksköterskor, fysioterapeut och arbetsterapeut.
• Vardera professioner ansvarar för överrapportering från områdesansvarig kollega inför ankomst till korttiden.
• Vardera yrkesprofessioner ansvarar för kommunikation och informationsöverföring med sin kollega på aktuellt distrikt inför ankomst till korttiden.
• Biståndshandläggare informerar patient/anhöriga om vad som ska tas med till korttiden inkl. hjälpmedel och bifogar broschyr.
• Biståndshandläggare är tydlig till patient/anhöriga om syftet med korttidsvistelsen och beskriver syftet tydligt i utredningens beslut.
• Biståndshandläggare informerar patient/anhörig att transport för eventuellt hembesök bekostas av den enskilde.
• Biståndshandläggare tar beslut om det är aktuellt att planera ett uppföljningsmöte inom 1 vecka eller om det kan ske vid senare tillfälle.

 

Vid inflyttning

Patient ska med fördel ankomma på förmiddagen.

Fysioterapeut och arbetsterapeut

• Utför förflyttnings- och hjälpmedelsbedömning på inflyttningsdagen eller nästkommande vardag.
• Se över eventuellt pågående HSL-uppdrag.
• Dokumenterar nya ordinationer, skriver ut och sätter i Röda pärmen, flik 5. Informerar omvårdnadspersonal även muntligt.
• Arbetsterapeut beslutar om det är aktuellt med ADL-bedömning.

Sjuksköterska

• Ändra tillhörighet/organisation i Lifecare HSL och MCSS.
• Se över pågående HSL-uppdrag. HSL-uppdrag som ska fortsätta på korttid flyttas i Lifecare utförare av utsedd ansvarig sjuksköterska.
• Dokumentera eventuellt nya HSL-uppdrag inklusive att ta ankomstparametrar med tidsspann 1 vecka.
• Registrera Övrig aktivitet på patientens att-göra-lista om flytt av pappersjournal från distrikt till Toftaängen. Tagga ssk kväll.
• Vid uppstart av korttid dokumenteras under Annan dokumentation; Inflytt/utflytt (använd frastext), Medicinsk diagnos, Pågående vårdkontakter, Varning och Observera.
• Dokumentera Samtycke (anhörigkontakt, NPÖ/Region Skåne, skyddsåtgärder).

• Om patient kommer från sjukhus skrivs Vårdbegäran enligt rutin. Dokumentera patientens sjukhusvistelse samt planering vid utskrivning, med fördel kan den medicinska epikrisen användas.
• Om patient har haft hemtjänst eller hemsjukvård ska den Röda pärmen tas med till korttiden.

• Ändra leveransadress om patient har Apodos och det finns misstanke om längre korttidsvistelse.
• Om patient har dosett;

– Fyll i en läkemedelslista som kontrolleras av sjuksköterskekollega och signeras snarast möjligt av läkare.
– Dela alternativt kontrollera redan delad dosett. Skriv HSL-uppdrag till delegerad undersköterska, dosettdelning varje tisdag. Skriv återkommande Övrig aktivitet på organisation korttiden, varje tisdag att kontrollera att det finns delegerad personal annars delar sjuksköterska dosetten.

• Kommer patient från sjukhus ska aktuell läkemedelslista samt läkemedel för 3-5 dagar medskickas.
• Kontakta ansvarig vårdcentral för aktuell läkemedelslista om patient inte tidigare fått hjälp från hemsjukvård med dosett.
• Kontrollera om patient har fullmakt på apoteket, eller vem som hämtar ut läkemedel. Vid behov lämnar sjuksköterska fullmakt på apoteket enligt gällande rutin.
• Ändra tillhörighet i digital signering alternativt lägg till patient.
• Om patient har antidecubitusmadrass i hemmet ansvarar områdesansvarig sjuksköterska på distrikt att denna flyttas till korttiden.

 

Under korttidsvistelsen

• Handledning sker måndagar kl. 13.30-13.45 för sjuksköterska, fysioterapeut och arbetsterapeut tillsammans med omvårdnadspersonal. På handledning ska möjlig hempermission diskuteras. Sjuksköterska skickar omgående uppdatering om patientens status via Lifecare meddelande till samtliga biståndshandläggare och korttidens enhetschef.
• Samtliga professioner samarbetar aktivt kring hempermissioner för att möjliggöra hemgång och kvarboende i egen bostad. Finns en kandidat för hempermission tas kontakt med biståndshandläggare som i sin tur kontaktar patient/anhörig för diskussion kring detta. Efter beslut om hempermission överrapporterar vardera professioner till områdesansvarig kollega på distriktet. Permissioner kan hållas måndag-torsdag.

• Om patient blir inlagd på sjukhus skickas Lifecare meddelande snarast till samtliga biståndshandläggare, korttidens enhetschef, sjuksköterskor, fysioterapeut och arbetsterapeut av den person som först får kännedom om det.

• Vid dödsfall skickar sjuksköterska Lifecare meddelande till samtliga biståndshandläggare, korttidens enhetschef, fysioterapeut och arbetsterapeut.

Fysioterapeut och arbetsterapeut

• Bedömer behov av träning inom 1–2 dagar efter inflyttning. För träningspatienter upprättas rehabiliteringsplan med tydliga och tidsbestämda mål.

• Bedömer behov av hembesök inför uppföljningsmöte.
• Tid för eventuellt hembesök bokas tillsammans med patient/anhörig. Efter hembesöket överrapporteras bedömningen till biståndshandläggare via Lifecare meddelande.
• Dokumenterar aktuellt ICF-status i patientjournal.

Uppföljningsmöte

• Biståndshandläggare bokar, samordnar och genomför uppföljningsmötet. Övriga professioner deltar vid behov.
• Sjuksköterska meddelar patient/anhörig tid för uppföljningsmötet samt skickar tiden i Lifecare meddelande till övriga deltagare.
• Omvårdnadspersonal ska i möjligaste mån delta.
• Berörda professioner samlas på sjuksköterskeexpeditionen för genomgång av patientens aktuella status 5 minuter före mötet.

 

Efter uppföljningsmötet

• Berörda professioner samlas på sjuksköterskeexpeditionen för en kort genomgång.

• Om inget beslut om fortsatt vård fattas under uppföljningsmötet meddelar biståndshandläggaren så snart besluten är tagna via Lifecare meddelande till korttidens enhetschef, sjuksköterskor, fysioterapeut och arbetsterapeut.
• Biståndshandläggare ansvarar för att meddela patient/anhöriga beslut från uppföljningsmötet.
• Om patient beviljas särskilt boende meddelar biståndshandläggaren detta via Lifecare meddelande till korttidens enhetschef, sjuksköterskor, fysioterapeut och arbetsterapeut samt om patient ska stanna på korttiden i väntan på tillgänglig plats eller hem till ordinärt boende.

 

Utflyttning

Patient ska med fördel flytta hem under förmiddagen. Biståndshandläggare och eventuellt fysioterapeut eller arbetsterapeut kommer överens om tid för hemgång. Biståndshandläggare meddelar tiden till patient/anhörig samt samordnare för hemtjänst.

Fysioterapeut och arbetsterapeut

• Följer vid behov med på hemgång.
• Överrapporterar patientens aktuella status till områdesansvarig kollega på distriktet samt eventuellt nya ordinationer eller HSL-uppdrag.

 

Sjuksköterska

 

• Finns behov av sjuksköterska vid hemgång möter områdesansvarig på distriktet upp patient i hemmet.
• Överrapporterar patientens aktuella status till områdesansvarig kollega på distriktet som tar över ansvaret efter hemgång.
• Korttidens sjuksköterska ansvarar för att pappersjournalmapp flyttas över till distriktet samt att patientpärm, läkemedel, inkontinens- och omläggningsmaterial följer med patienten hem.
• Om patient har en antidecubitusmadrass ansvarar korttidens sjuksköterska för att denna flyttas med patienten hem.
• Korttidens sjuksköterska ansvarar för att ändra organisation i Lifecare HSL och MCSS samt göra adressändring i Pascal.

Områdesansvarig sjuksköterska på distriktet tar ut läkemedelsskåp hem till patienten.